※必須
病歴※
いつごろ発病し、どのような治療を受けどのような経過でしたか？ なるべく詳しく記入してください。※アトピー以外にも治療中の持病がある場合は、そちらの状態も記入して下さい。
1. 現在までに受けた治療について※
※当てはまる項目を選択してください。 ステロイド・プロトピック軟膏の使用経験はありますか？
その他治療 （複数選択可）
その他 何かお試しの療法がありましたらお書きください｡
2. 心の状態とアトピーの発症に関連がある事はご存じでしたか？※
3. 最近ストレスを感じていましたか？※
発病・悪化の前に感じていたストレスがあればご記入ください。
4. カウンセリング等の心理療法を希望されますか？※
カウンセリングはA～C室には付属、D室は別料金です。
5. 飼育しているペットはいますか？※
はい の場合はペットの種類・数をご記入書ください。
6. 今までに健康食品は使用された事がありますか？※
7. アナフィラキシーや発疹など強いアレルギーが生じる食べ物はありますか？※
はい の場合はその食品名をご記入ください。
8. アトピーに対する食事療法は何か行っていますか？※
はい の場合は内容についても記入してください。
9. 大好きな趣味や生きがいを感じる事がありましたらお書きください。※
10. 現在の就業状況はどうですか？※
一般:
学生:
入院にあたり、勤務先や学校へ診断書を提出する必要はありますか？
傷病手当は利用しますか？ ※退院後に継続して傷病手当を申請するには、最低でも1ヶ月に1回以上の受診が必要です。
11. 当院の存在はどこでお知りになりましたか？※
（複数選択可）
ブログの場合どなたのブログかお分かりになれば、教えてください。
12. 当院への入院にどういう事を期待していますか？※
13. バイオ入浴（BSC）についてはご存知ですか？※
経験者を知っている場合、その方を教えてください。
14. 入院治療で症状が改善し退院した後も、 バイオ入浴は自宅で継続する必要があることはご存知ですか？ ※
15. 退院後、自宅でバイオ入浴を継続することは可能ですか？ ※
16. お住まいの形態と、お風呂の給湯方法をお聞かせください。 入院後のアドバイスの参考とします。 ※
17. 希望する病室や、お電話での打ち合わせで決定した病室があれば入力してください。 ※
18. 入院する上で、入院費が障害となる可能性はありますか？ ※
19. 生命（医療）保険には加入していますか？ ※
今回の入院でも生命（医療）保険を利用したいと考えていますか？
「はい」の方は保険会社、保険名、加入日をお書きください。
20. ご家族は何人でお住まいですか？ ※
21. 今回の入院について。ご家族は了解されていますか？ ※
22. 入院期間中、マイカーを当院駐車場に駐車されますか？ ※
駐車料金 1 日につき100円申し受けます｡
23. バイオ入浴は、健康保険で認められた治療法ではなく、 あくまでも患者さんご自身の選択により行う皮膚のケア方法です。 入院患者さんは、バクテリアを含む入浴剤を自費で購入したうえで、 当院の入浴施設や隣接のレンタル風呂を利用し、 個人の責任と判断で使用するシステムになっている事を了解して頂けますか？ ※
※レンタル風呂は、患者さんご自身が(株)ネイチャーサポートと契約を結んだ上で使用いただくものです。
その他、何かご質問や不安な点がございましたらお書きください｡
24. 入院期間はいつからいつまでを希望されますか？ ※
大まかな希望でも構いません。
当院でのアトピー性皮膚炎の入院治療は、概ね２～３ヶ月程度が目安です。 長期入院が困難な方は事前にご相談ください。 なお、予約状況等によっては希望日に入院できない事もありますので予めご了承ください。
ご記入いただくフォームは以上です。確認ボタンを押し、次へ進んでください。
